Poruchy srážlivosti krve, příčiny a rizikové faktory (a jeden příběh z praxe…)

Nenápadné kompresní punčochy, léky na ředění krve, které mají často negativní účinky na zdraví a kondici jedince, mnoho vedlejších účinků a vyřazení z jídelníčku většinu zeleniny a mnoho zdraví prospěšných potravin, jako třeba kysané produkty. Tohle a mnoho dalšího je „daň“ za to, kdy pacient přežije trombotický stav. Jak vzniká a lze se tohoto onemocnění vyvarovat?

Cévní onemocnění je v současnosti nejčastější příčinou úmrtí v civilizovaných zemích. Koronární trombóza, plicní embolie a onemocnění periferních cév tvoří příčinu poloviny všech úmrtí. Původcem těchto stavů jsou krevní sraženiny nebo shluky zbytků stěn žil či cév, které strh proud krve a které zablokovaly nějakou z důležitých krevních cest, což může mít za následek i okamžitou smrt.  Krevní sraženiny mají původ v poruše krevní biochemie, kdy je narušena rovnováha protrombotických a antitrombotických složek krve. Může dojít ale i k poškození cévních stěn a odloučení se část výstelky stěny cévy, která společně s dalšími látkami jako jsou například krystaly cholesterolu, vytvoří shluky, takzvané tromby.

Obě dvě cesty vzniku mají své příčiny, ať už vrozené, získané nebo vyplývají ze situace, ve které se organismus daného jedince nachází.  Vrozených příčin poruch srážlivosti krve je celá řada, nejčastěji se jedná o poruchy některého z faktorů, který má za úkol udržovat krevní hemostázu v rovnováze. Tyto defekty bývají dědičné a mohou být kontraindikací k některým lékům, nejčastěji k hormonální terapii.

S žilní a arteriální trombofilií jsou ale spojovány i některé metabolické poruchy. Například hyperhomocysteinémie, která je primárně vyvolaná mutací genu pro cystathion β-syntázu nebo genu pro reduktázu methylen tetrahydrofolátu (MTHFR). Enzym MTHFR má zásadní význam v metabolismu aminokyseliny homocysteinu. Vysoká hladina homocysteinu, kterou tato odchylka způsobuje, souvisí s nedostatkem folátu a vitamínů B₆ a B₁₂. Homocystein také negativně působí na stěny cév a způsobuje vznik aterosklerózy a následně i trombózy. Jeho přítomnost v krvi souvisí ale i narušením rovnováhy protrombotických a antitrombotických složek krve. Prevalence této genetické poruchy je nejvyšší v evropské a severoamerické populaci. Nositelé této mutace mají zvýšené riziko vzniku tromboembolické nemoci a kardiovaskulárních chorob. U nenarozených dětí může tato porucha vyvolat defekty neurální trubice nebo způsobit spontánní potrat. Kombinace hyperhomocystenémie a Leidenské mutace velmi výrazně zvyšuje riziko žilní trombózy a to asi až 20 krát.

Kromě vrozených genetických predispozic jsou i další faktory, které mohou způsobit vznik trombózy. Jedná se například o stavy, kdy se osoba nehýbe a tím se snižuje průtok krve zejména ve spodních končetinách. Jedná se o například dlouhé cesty letadlem, případně autobusem nebo autem. Ale také i o poúrazové stavy, včetně popálenin, kdy jsou končetiny znehybněny v ortézách či sádrách, pooperační stavy, kdy je vyžadován klid a osoba je imobilní. S tím souvisí i možné poškozené cév a vznik trombů z odtrhnutých cévních stěn, což je další velké riziko. Podobně je zvýšené riziko vzniku trombóz například i mozkových příhodách, kdy nejrizikovější jsou první tři měsíce po akutním stavu. Ohrožení jsou i lidé, kteří mají křečové žíly či nádorová onemocnění. Stejně jako do rizikové skupiny spadají osoby starší 60 ti let.

Faktory jako je obezita, kouření a nezdravý životní styl mají mnoho negativních dopadů na zdraví člověka, ale také přispívají svým dílem ke vzniku trombóz.

Další stav, který zvyšuje riziko vzniku trombóz, je těhotenství. Gravidita je sama o sobě hyperkoagulačním stavem. Vlivem působení hormonálních změn během těhotenství, zejména díky vlivu estrogenů, dochází ke zvýšení koagulačních faktorů. Předpokládá se, že tyto fyziologické změny jsou přirozenou ochranou a mají snížit míru krvácení ženy po porodu. Oproti netěhotným ženám je riziko hluboké žilní trombózy u těhotných žen až šestinásobné. K vyššímu riziku vzniku hluboké žilní trombózy přispívají ale i další faktory a to například fyziologické změny organismu těhotné ženy, které zpomalují tok krve. Další jsou například tlak dělohy, septické stavy a pozitivně nepůsobí ani vyšší věk matky. Vrozené trombofilní stavy mohou navíc zvyšovat riziko potratů. Po porodu se riziko trombózy zvyšuje až 20krát oproti ženám netěhotným.  Hladiny koagulačních faktorů se vrátí zpět do normálu zhruba dva týdny po porodu.

Je všeobecně známým faktem, že užívání hormonální léčby zvyšuje riziko vzniku trombotických stavů. Ať už se jedná o hormonální antikoncepci, hormonální postmenopauzální léčbu žen či hormonální léčbu (testosteronem nebo estrogenem) u transgender osob. Nicméně nejrozšířenější je problematika hormonální antikoncepce, kterou v současnosti užívají miliony žen po celém světě. Nejvíce rizikové jsou kontraceptiva, která obsahují vyšší hladiny estrogenu. Jak je výše zmíněno, tak vyšší hladina estrogenu způsobuje vyšší aktivitu koagulačních faktorů. Při studiích bylo zjištěno, že jako nejbezpečnější,  vzhledem k riziku vzniku trombózy je užívání antikoncepce s nízkými hladinami progesteronu. Jiné podávání antikoncepce, než perorální, také nemusí snižovat  trombofilních stavů. Dokonce naopak bylo zjištěno, že neorální podávání etinylestradiolu nese větší riziko vzniku trombózy, než jeho orální příjem.

Nesmíme zapomínat, že rizika se sčítají. Pokud máme zjištěnou genetickou odchylku některého z koagulačních faktorů nebo třeba mutaci MTHFR, tak bychom měli omezit další faktory, které způsobují trombotické stavy, na minimum. A to zejména zařadit pravidelný pohyb, žít zdravě, nekouřit a ženy by měly s uvážením vybírat antikoncepční metody (ideálně v vůbec neužívat hormonální antikoncepci) . Při dlouhých cestách bychom měli dbát na pravidelné protažení a rozhýbání se.  Co se týká hormonální léčby, je vždy vhodné zvážit nejenom její pozitivní přínos, ale i negativní dopady, které může přinášet.

Případová studie – klinika Institutu funkční medicíny a výživy

ŽENA, 58 LET

Celkem 22 let hormonální léčba (podpora otěhotnění, hormonální antikoncepce);
Přítomnost homozygotní mutace MTHFR;
Nadváha; ávaly únavy, potíže s trávením, pocity těžkosti, nadýmání;
Pohyb: chůze, dlouhé stání, dlouhé sezení;
Stresující zaměstnání;
2015 – hluboká žilní trombóza v lýtku levé nohy, terapie warfarin po dobu půl roku.
2019 – recidiva hluboké žilní trombózy v lýtku levé nohy, terapie warfarin po dobu půl roku, pak léčivo na bázi kyseliny acetlysalicilové.

U klientky se projevily některé z nežádoucích účinků, jako například silné padání vlasů. Klientka začala spolupracovat s Mgr. Evou Hájkovou a  Mudr. Petrou Hrabánkovou z kliniky Institutu funkční medicíny a výživy a nasadila dietu na principech nízkosacharidového stravování. Jako podpůrné prostředky začala užívat tyto doplňky stravy:

Protože je pro správné fungování organismu velmi důležitý vyvážený mikrobiom střev, začala klientka užívat probiotika  PRIMAL DEFENSE ULTRA PROBIOTIC  FORMULA. Vzhledem k tomu, že pacienti užívající Warfarin by neměli konzumovat kysané výrobky (kysané zelí, jogurty a podobně) je vhodné doplnit probiotické mikroorganismy jinak.

Hořčík GOOD NIGHT MAGGIE (bisglycinát). Hořčík je důležitý pro správné fungování nervové soustavy, vzhledem ke stresu, který pacientka denně prožívá je vhodné jej doplnit i jinak, než ze stravy.

Vitamín B₁₂ GARDEN OF LIFE pro doplnění deficitu vitamín B₁₂, který vyplývá z diagnózy mutace MTHRF.

L-Methylfolát  je přirozeně aktivní formou kyseliny listové a doplní její deficit, který vyplývá z diagnózy mutace MTHFR. Tento doplněk je vhodný i proto, že osoby užívající Warfarin nemohou konzumovat zelenou listovou zeleninu ve vyšším množství (z důvodu přítomnosti vitamínu K, který inhibuje účinky Warfarinu).

Hydrolyzovaný kolagen pacientka užívá na zmírnění vypadávaní vlasů a podporu pohybového aparátu skrz vyšší věk.

Stav po 6 měsících:

Klientce se podařilo, po konzultaci se svým ošetřujícím lékařem, vysadit Warfarin. Dále začala dodávat tělu vitamín D3 společně s vitamínem K2 v MCT oleji, kvůli metabolismu vápníku.  Použila tento ve formě kapek od Woldo Health.

Pacientka se celkově cítí lépe. Nemá návaly únavy, značně se zmírnily problémy s trávením a nadýmání. Stále užívá léky na ředění krve, ale pouze na bázi kyseliny acetylsalicylové. Váhový úbytek asi 8 kg. Proběhla i změna životního stylu, a kromě změny jídelníčku klientka přidala více pohybové aktivity a procházek.

Zdroje:

1. PECKA, Miroslav. Laboratorní hematologie v přehledu. Český Těšín: FINIDR, 2006. ISBN 80-86682-00-5.
2. WATSON, Stephanie a Steven KIM. What’s the Difference Between Deep Vein Thrombosis (DVT) and Pulmonary Embolism (PE)? Healthline[online]. 5.1.2018 [cit. 2020-04-25]. Dostupné z: https://www.healthline.com/health/dvt-vs-pulmonary-embolism
3. PHILLIPPE, Haley M. Overview of Venous Thromboembolism. Am J Manag Care. 2017, 2017(23), 376-382. Dostupné z: https://www.ajmc.com/journals/supplement/2017/direct-oral-anticoagulants-assessing-clinical-and-economic-value/overview-of-venous-thromboembolism
4. VAVRUŠKOVÁ, Klára. Význam trombofilních mutací v klinické genetice. Praha, 2010. Diplomová práce. Univerzita Karlova Přírodovědecká fakulta. Vedoucí práce Miloslav Kuklík. Dostupné z: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/detail/81266
5. KVASNIČKA, Jan. Dědičné trombofilie – doporučení k provádění genetických testů v klinické praxi. ČASOPIS LÉKAŘŮ ČESKÝCH. 2010, 2010(149), 424-427. Dostupné z: http://www.hematology.cz/doporuceni/klinika-files/Doporuceni_CHS_CLS_JEP-Dedicne_trombofilite-geneticke_testy.pdf
6. RODDICK, Julie a Deborah WEATHERSPOON. Superficial Thrombophlebitis. Healthline[online]. 20.10.2016 [cit. 2020-04-26]. Dostupné z: https://www.healthline.com/health/superficial-thrombophlebitis#symptoms
7. JAMES, Andra H. Venous Thromboembolism in Pregnancy. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology[online]. 2009, 29(3), 326-33. DOI: 10.1161/ATVBAHA.109.184127. ISSN 1079-5642. [GoogleScholar] [PubMed]
8. JAMES, Andra H., Margaret G. JAMISON, Leo R. BRANCAZIO a Evan R. MYERS. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: Incidence, risk factors, and mortality. American Journal of Obstetrics and Gynecology[online]. 2006, 194(5), 1311-1315. DOI: 10.1016/j.ajog.2005.11.008. ISSN 00029378. [GoogleScholar] [PubMed]
9. PLU-BUREAU, Genevieve, Lorraine MAITROT-MANTELET, Justine HUGON-RODIN a Marianne CANONICO. Hormonal contraceptives and venous thromboembolism: An epidemiological update. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism[online]. 2013, 27(1), 25-34. DOI: 10.1016/j.beem.2012.11.002. ISSN 1521690X. [GoogleScholar] [PubMed]
10. TCHAIKOVSKI, Svetlana N. a Jan ROSING. Mechanisms of Estrogen-Induced Venous Thromboembolism. Thrombosis Research[online]. 2010, 126(1), 5-11. DOI: 10.1016/j.thromres.2010.01.045. ISSN 00493848. [GoogleScholar] [PubMed]
11. LIDEGAARD, O., E. LOKKEGAARD, A. L. SVENDSEN a C. AGGER. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ[online]. 2009, 339(aug13 2), b2890-b2890. DOI: 10.1136/bmj.b2890. ISSN 0959-8138. [PubMed]
12. EISENBERGER, Andrew a Carolyn WESTHOFF. Hormone replacement therapy and venous thromboembolism. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology[online]. 2014, 142, 76-82 [cit. 2020-04-28]. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2013.08.016. ISSN 09600760. [GoogleScholar] [PubMed]
13. DINESH, Sandesh, Marcus FRANZ a Friedhelm KÜTHE. Coronary Embolism and Myocardial Infarction in a Transgender Male Undergoing Hormone Therapy: A Case Report and Review of the Literature. Case Reports in Cardiology[online]. 2020, 2020, 1-4. DOI: 10.1155/2020/4829169. ISSN 2090-6404. [GoogleScholar] [PubMed]
14. PRINCE, Marloe, Charles J. GLUECK, Parth SHAH, et al. Hospitalization for pulmonary embolism associated with antecedent testosterone or estrogen therapy in patients found to have familial and acquired thrombophilia. BMC Hematology[online]. 2016, 16(1). DOI: 10.1186/s12878-016-0045-9. ISSN 2052-1839. [GoogleScholar] [PubMed]
15. YADAV, Upendra, Pradeep KUMAR, Sanjay GUPTA a Vandana RAI. Distribution of MTHFR C677T Gene Polymorphism in Healthy North Indian Population and an Updated Meta-analysis. Indian Journal of Clinical Biochemistry[online]. 2017, 32(4), 399-410. DOI: 10.1007/s12291-016-0619-0. ISSN 0970-1915. [GoogleScholar] [PubMed]
16. Příbalová informace: Informace pro uživatele Warfarin Orion 3 mg tablety Warfarin Orion 5 mg tablety: SÚKL, 2020. [online]